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ESPELEO RESCATE MEXICO

Hipotermia (1a Parte)

ENFERMEDADES Y LESIONES RELACIONADAS AL FRÍO.- La pérdida de calor es debida a la transferencia del mismo (calorías) de un cuerpo a otro, o de un cuerpo hacia la atmósfera. El intercambio calórico ocurre a través de varios mecanismos: convección, conducción, evaporación y radiación. No obstante que la pérdida calórica puede ocurrir a través de solamente uno de estos mecanismos, usualmente sucede por una combinación de ellos.

Convección.- Las corrientes de aire que soplan sobre el cuerpo remueven calor y bajan la temperatura corporal.

Conducción.- Intercambio directo de calor de un cuerpo o superficie hacia otro. El segundo cuerpo puede ser el aire ambiental, o un cuerpo sólido o superficie que directamente está en contacto con el primer cuerpo. El segundo cuerpo puede también ser líquido alrededor del primer cuerpo.

Evaporación.- El cambio de estado líquido al estado gaseoso requiere calorías. La evaporación de un líquido de la superficie de la piel remueve calorías del cuerpo a medida que el líquido se convierte en gas.

Radiación.- La energía en forma de calor radía en ondas a través del aire o a través de otro cuerpo, en esta caso radía desde el cuerpo y calienta otros objetos alrededor del mismo. A diferencia de la conducción, no existe contacto directo.

LESIONES SISTÉMICAS POR FRÍO.- La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. Se define la hipotermia como la condición en la cual la temperatura interna corporal disminuye por debajo de 35ºC. La hipotermia puede ocurrir en ambientes con temperaturas por arriba del punto de congelación. Puede afectar a individuos sanos que, no estando preparados para ello son expuestos a condiciones adversas (hipotermia primaria), o puede desarrollarse secundariamente a la enfermedad o lesión pre-existente del paciente (hipotermia secundaria). Si la hipotermia pasa desapercibida o no es apropiadamente tratada, puede ser fatal en periodos menores de dos horas. En los casos de hipotermia secundaria como complicaciones de otras lesiones, la tasa de mortalidad es del 50%, al igual que en casos severos en que la temperatura corporal central disminuye por abajo de 32ºC.

ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA.- Hay muchas variables que pueden propiciar hipotermia en el ser humano. Las condiciones ambientales pueden bajar la temperatura corporal central de un individuo hasta el punto en que afecte su estado mental debido a la hipotermia. En tales casos este individuo solamente puede confiar en que otros reconozcan su estado de afección. La muerte puede ser inminente si su condición no es reconocida o tratada. A medida que la temperatura corporal central disminuye por debajo de los 35ºC, comienza un decremento en la frecuencia cardiaca, en la frecuencia respiratoria, en la presión sanguínea y en el flujo cerebral. Los músculos esqueléticos comienzan a temblar en un intento de producir calor, al principio muy suavemente y después violentamente. Esto eventualmente cesa y los músculos se tornan rígidos cuando la temperatura corporal central disminuye por debajo de los 32ºC. Debido al gasto cardíaco decrementado y al incremento en el déficit de oxígeno causado por el temblor muscular, se desarrolla hipoxia celular con incremento en la producción de ácido láctico y eventualmente acidosis metabólica. En este momento ocurre incontinencia, denominada "diuresis por frío".
La alteración del Sistema Nervioso Central progresa de la confusión inicial hasta el estupor y eventualmente el coma. Las pupilas se tornan fijas y dilatadas. Se desarrolla fibrilación auricular, la cual se hace persistente a temperaturas por debajo de los 28ºC. Cuando la temperatura corporal central alcanza los (25-28)ºC, la estimulación física del corazón provoca fibrilación ventricular. Esto puede ser causado por RCP o también es posible por el manejo rudo del paciente por parte del Paramédico. La disminución de la temperatura corporal central por debajo de los 25ºC habitualmente trae consigo la muerte debido a falla en la función respiratoria y cardiaca, en combinación con el desarrollo de fibrilación ventricular y edema pulmonar.

SEVERIDAD Y EXPOSICIÓN.- La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. La hipotermia se clasifica en dos, moderada: temperatura corporal central > 32ºC, y profunda temperatura corporal central < 32ºC.
La duración de la exposición, la cual contribuye al estado de hipotermia, se divide en tres categorías:

a).- Aguda:  Exposición < 1 hr.

b).- Sub-aguda: Exposición > 1 hr y < 24 hr.

c).- Crónica:  Exposición > 24 hr.

El tiempo de exposición es importante, e influye significativamente en cuanto a la diferencia presente entre la temperatura corporal central y la temperatura corporal periférica. Entre más tiempo permanezca expuesto el paciente, la temperatura corporal central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. Con tiempo de exposición mínimo previo al recalentamiento, los niveles de glucosa sérica permanecen dentro de lo normal o ligeramente por arriba de los límites normales, permitiendo que ocurra un metabolismo aeróbico adecuado. Si el metabolismo celular es normal, la producción de ácido láctico y el balance ácido básico permanecen dentro de los límites normales. A medida que se incrementa el tiempo de exposición, como en las condiciones sub-aguda y crónica, la temperatura corporal central se aproxima a la temperatura corporal periférica. Cuando esto ocurre, se inicia el desarrollo de hipoglucemia y de acidosis, amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. No obstante que la duración exacta de la exposición es importante, debe siempre recordarse que cualquier paciente puede desarrollar hipotermia profunda en un periodo de tiempo muy corto.

ESTADOS HIPOTERMICOS.- Se pueden encontrar pacientes en muchos diferentes escenarios y situaciones. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías:

1.- Hipotermia por Inmersión.- Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado para ello. Alguien que cae a través del hielo, en un charco o en un río está en inmediato peligro de hipotermia. El conductor de un automóvil descompuesto que sale del automóvil y camina bajo la lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. Víctimas a punto de ahogarse en aguas con T < 21ºC también caen dentro de esta categoría. Todas estas situaciones corresponden habitualmente a escenarios de hipotermia aguda.

2.- Hipotermia por Sumersión. Es una combinación de hipotermia e hipoxia. Estudios efectuados por expertos y por la Guardia Costera de EUA, han mostrado extraordinarios resultados en la resucitación de pacientes ahogados en aguas frías. Se ha documentado resucitación exitosa sin déficit neurológico residual en casos de sumersión en aguas frías de hasta 66 minutos. El reflejo de buceo de los mamíferos, el cual consiste en la suspensión instintiva de la respiración, disminución de las funciones vitales, y cortocircuito de la sangre hacia la parte central del organismo, constituye el mecanismo supuestamente responsable de que éstos pacientes puedan sobrevivir. Se supone también que el agua fría protege al sistema nervioso central de los efectos dañinos que de otra manera se producirían debido a la hipoxia cerebral. Los estudios de investigación muestran que diferentes factores pueden influenciar la evolución de un paciente sumergido en agua fría. Estos factores incluyen la edad, tiempo de sumersión, temperatura del agua, magnitud de la agitación, pureza del agua, calidad de la recusación y de otras medidas de reanimación efectuadas, así como cualquier otra lesión o enfermedad asociada que el paciente presente.

3.- Hipotermia en el Campo.- Involucra una exposición prolongada al ambiente, habitualmente de individuos sanos que participan en deportes o actividades recreativas al aire libre. Los deportistas practicantes de, Sky, Alpinismo y otros deportes al aire libre pueden sufrir sobre-exposición a temperaturas frías y por tanto peligro de hipotermia.

4.- Hipotermia Urbana. Puede en ocasiones pasar desapercibida debido a que se piensa primero en la posibilidad de enfermedades o lesiones más comunes. Diferentes condiciones médicas agudas o crónicas pueden hacer al paciente más susceptible a la hipotermia. A su vez la hipotermia puede interferir con la efectividad de las modalidades habituales de tratamiento.

EVALUACIÓN.- El Paramédico debe siempre tener un alto índice de sospecha de hipotermia, aún cuando las condiciones ambientales no sean altamente sugestivas (aire, humedad, frío, etc). La mejor herramienta de evaluación que el Paramédico puede disponer para sospechar hipotermia, es el temblor muscular y el nivel de conciencia del paciente. Los pacientes con hipotermia moderada (T > 32ºC) tienen estado de conciencia alterado, usualmente muestran signos de confusión, lenguaje farfullado, marcha alterada y torpeza. Hay lentitud en sus acciones y usualmente no son encontrados en estado ambulatorio, sino sentados o recostados. Presentan titiriteo. Este estado puede ser mal interpretado como intoxicación por drogas o alcohol. Cuando la temperatura central disminuye por debajo de 32ºC, se presenta hipotermia profunda y el paciente se queja de sensación de frío. Hay ausencia de titiriteo, el estado de conciencia está asentadamente decrementado (posiblemente al grado de inconsciencia o coma). Las pupilas reaccionan lentamente, o pueden estar dilatadas o fijas. Los pulsos pueden estar disminuidos o ausentes, y la presión sanguínea sistólica puede ser baja o incapaz de percibirse. Las respiraciones pueden disminuir a frecuencia tan baja como de una o dos por minuto. El electrocardiograma puede mostrar fibrilación auricular o ventricular.

TRATAMIENTO.- Los cuidados pre-hospitalarios del paciente hipotérmico consisten en la prevención de mayor pérdida de calor, movilización cuidadosa del paciente, inicio rápido del transporte, y en ciertos pacientes iniciar el recalentamiento. Además se recomienda:

Evitar la exposición.- Al lesionado debe abrigarse, a fin de mantener el calor y evitar el viento y la humedad. Cuando las prendas de vestir se mojan, pierden cerca de 90% de su valor de aislamiento. El viento hace que el aire frío atraviese las prendas de vestir y refrigera las prendas mojadas evaporando la humedad. Es recomendable vestir ropa impermeable antes de ser mojado; abríguese con prendas protectoras del viento antes de padecer frío. No dejarse confundir con temperaturas por encima del punto de congelación; la mayoría de los casos de hipotermia se desarrollan a (-10 > T < 10)ºC. El agua a 10ºC de temperatura es insoportable, fría sobre todo cuando se deslizan por el cuello y las piernas y absorbe el calor corporal de la superficie de la ropa. No cuestione lo frío que es el aire, sino lo frío que es el agua contra el cuerpo.

a) Finalizar la exposición.- Si no lo es posible permanecer seco y caliente en las condiciones existentes, finalice la exposición. No tema abandonar su equipo y regresar antes de haber perdido toda la energía y de que la coordinación y el juicio estén dañados. Coma dulces que son fáciles y rápidos de absorber y manténgase en continuo movimiento para producir el calor necesario.

b) Detectar con rapidez.- Cada vez que el grupo esté expuesto al viento, frío o humedad, observe a los demás con cuidado en busca de síntomas de hipotermia: movimientos incontrolados de temblor; habla borrosa, lenta y poco correcta; acciones irracionales; lapsus de memoria; incoherencia, manos inmóviles y torpes; tropiezos frecuentes; tambaleos; cansancio evidente, incapacidad de levantarse después de un descanso; somnolencia (quedarse dormido significa la muerte). Por debajo de la temperatura mínima del cuerpo humano, T = 35ºC, la víctima no es capaz de producir bastante calor corporal por si misma para recuperarse llegando serias medidas para aumentar la temperatura interior del cuerpo.

c) Tratamiento inmediato.- Aunque la víctima asegure que no está en peligro, confíe en los síntomas y no en el parecer de la víctima. Incluso los síntomas leves exigen un tratamiento drástico e inmediato. En primer lugar, evite más pérdida de calor alejando a la víctima del viento y la lluvia (o cascadas subterráneas), colocándola en el mejor cobijo que encuentre. A continuación, quítele la ropa mojada y reemplácela por prendas secas, aislándole del suelo y calentándole según el método más conveniente. Si la víctima se encuentra sólo levemente dañada, colóquela en un saco de dormir precalentado por otro miembro del grupo vestido tan sólo con ropa interior, para transmitir una cantidad máxima de calor de su cuerpo al saco de dormir frío. Sea cual sea su valor de aislamiento, no es suficiente, puesto que la víctima no será capaz de producir el calor necesario para calentarse a sí misma y al saco de dormir.

Si es capaz de comer, debe alimentarse con azúcar o alimentos dulces; los hidratos de carbono son el combustible que se transforma con más rapidez en calor y energía. Si la víctima esta semiconsciente o peor, intente mantenerla despierta. No administre líquidos calientes a las personas que tengan hipotermia grave. Pueden suministrarse líquidos parenterales siempre y cuando se pueda iniciar una vía IV sin provocar agitación al paciente y se cuente con soluciones IV calentadas a la temperatura corporal. Estas dos formas de terapia contribuyen sólo en forma mínima para el recalentamiento, y debe prevalecer el sentido común para decidir si el beneficio del suministro de líquidos (orales o IV) rebasa los riesgos de bronco aspiración, tos y estímulo doloroso. Debe evitarse la aplicación de bolsas calientes y el masaje en las extremidades del paciente. El recalentamiento de las extremidades o el uso de otros métodos que pueden mejorar la circulación periférica antes de que ocurra el recalentamiento central, pueden aumentar la acidosis y la hipercalemia, y de hecho pueden decrementar la temperatura central. Esto complicaría la resucitación y podría precipitar la fibrilación ventricular no reversible. La frase "ellos no están muertos hasta que estén calientes y muertos" fue acuñada específicamente para el paciente hipotérmico. Deben continuarse todos los esfuerzos de resucitación en tanto no se determine muerte cerebral. En el paciente más profundamente hipotérmico, el manejo suave y gentil del paciente es de primordial importancia.

Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico siempre que un electrocardiógrafo esté disponible, a fin de evaluar actividad eléctrica. Si los pulsos están ausentes, ésta es la única forma de determinar si se requiere o no RCP. Si el electrocardiograma muestra cualquier tipo de ritmo cardiaco eléctrico organizado, no inicie la RCP, aún en ausencia de pulso palpable. Si existe fibrilación ventricular, debe instituirse la RCP habitual y continuarse hasta que el paciente sea transportado y recalentado en el hospital. Por el contrario, los pacientes víctimas de sumersión deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento, con RCP (si el paciente está apneico y sin pulso) y procedimientos de Apoyo Vital Cardiaco Avanzado inmediatos. El paciente con hipotermia profunda puede estar bradicárdico, pero los dispositivos orales de vía aérea, obturadores esofágicos, y tubos endotraqueales, no deben ser utilizados a menos que se corrobore fibrilación ventricular por electrocardiograma y se inicie la RCP. Puede suministrarse oxígeno por mascarilla, pero su utilidad es cuestionable. Puede ser de mayor beneficio el suministro de oxígeno "caliente". En el paciente profundamente hipotérmico, la desfibrilación y la terapia medicamentosa convencional del Apoyo Vital Cardiaco Avanzado pueden no ser de beneficio debido a la baja temperatura corporal central.

Algunos protocolos de Servicios de Urgencias Médicas permiten un intento de desfibrilación en casos de fibrilación ventricular, seguido de medidas de Apoyo Vital Cardiaco Básico hasta que el paciente sea recalentado en el Hospital. En la eventualidad de que el paciente sea recalentado en el campo debido a la incapacidad para transportarlo (tormentas severas, etc.), el paciente debe ser colocado en una tina o en un tanque de tamaño similar lleno de agua caliente (T = 40ºC). Las extremidades deben ser dejadas fuera del agua de tal manera que se caliente primero el aspecto central del cuerpo. Esto ayudará a evitar "la recaída", la cual se presenta cuando las extremidades son calentadas más rápidamente que el interior del cuerpo y se vaso dilatan, causando hipotensión central y desencadenando fibrilación ventricular. →Continua...

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